Fa uns dies vaig escriure sobre el cor, concretament, L’edat del cor. Amb aquell article, que evidentment és limitat, hi ha moltes qüestions sense prou aclariment. De la lectura, podríem pensar que disposar del TAC cardíac, el CAC, és suficient per descartar qualsevol tipus de problema cardiovascular derivat de l’ateroesclerosi. No és cert, només, que en determinades circumstàncies, ens ajuda més que no altres indicadors a conèixer el risc d’accident cardiovascular i a evitar, en alguns casos, prendre medicació innecessària.
Ara, m’agradaria explicar de manera resumida com es genera l’ateroesclerosi i quines són les proves que ens haurien de fer, periòdicament, per saber l’estat del sistema cardiovascular i poder prevenir problemes futurs.
L’ateroesclerosi s’origina quan l’endoteli, la capa interna i molt prima que recobreix tots els vasos sanguinis, es lesiona. Aquest dany pot produir-se per la hipertensió, el tabac o la inflamació crònica, la qual sovint està relacionada amb l’obesitat visceral, la diabetis o un excés d’espècies reactives —molècules oxidants— que es produeixen dins l’organisme.
En condicions normals, l’òxid nítric (NO) és una espècia reactiva que manté la paret arterial flexible i redueix la inflamació. Tanmateix, altres espècies reactives, endògenes o exògenes, l’inactiven. A més, tant la diabetis com l’excés de greix visceral disminueixen la producció de NO. Quan això passa, l’endoteli es torna més permeable i perd la capacitat de protegir la paret interna del vas. És aleshores quan les lipoproteïnes poden penetrar al subendoteli i iniciar el procés de formació de l’ateroma.
La permeabilitat endotelial facilita que les molècules de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) travessin la capa interna del vas. La primera conclusió, doncs, és que l’LDL no és la causa inicial del procés: només penetra quan l’endoteli està danyat per la inflamació. Una vegada dins, les alteracions de la matriu extracel·lular del subendoteli fan que les partícules LDL quedin atrapades. Les partícules lligades no poden retornar al torrent sanguini; s’acumulen, s’oxiden i esdevenen proinflamatòries. Sense disfunció endotelial, l’LDL no causaria cap dany. D’aquí que “les LDL són un factor de risc quan l’endoteli està danyat”.
En aquesta primera fase, cap prova d’imatge detecta anomalies, ja que anatòmicament tot és aparentment normal. Els indicadors d’un risc elevat són: un predomini de partícules petites i denses d’LDL, una concentració elevada d’apolipoproteïna B (ApoB), una concentració elevada de lipoproteïna(a) (Lp(a)), la resistència a la insulina, una hemoglobina glicada per damunt de la normalitat i una proteïna C reactiva ultrasensible lleugerament elevada. Aquest últim marcador indica inflamació sistèmica de baix grau: no és específic, però és indicador d’un entorn metabòlic que afavoreix la disfunció endotelial.
Podem tenir un indicador aproximat de si les partícules d’LDL són petites i denses o grosses i lleugeres d’una manera senzilla. La proporció entre triglicèrids i lipoproteïnes d’alta densitat (HDL) (TG/HDL, expressada en mg/dL) ens donarà una idea. Una proporció petita (TG/HDL < 2) indica que les partícules d’LDL són probablement grosses i lleugeres, menys propenses a causar problemes, mentre que una proporció gran (TG/HDL > 3) indica que moltes partícules són petites i densament empaquetades, la qual cosa les fa més perilloses per al cor. Cal tenir present que això només és un marcador orientatiu; no substitueix proves específiques ni tampoc diagnostica resistència a la insulina.
L’únic marcador que suggereix de manera directa una disfunció endotelial és la microalbuminúria (quocient microalbúmina/creatinina > 20 mg/g, obtingut de l’anàlisi d’orina). La microalbuminúria reflecteix sobretot dany endotelial glomerular (dany renal), però, de manera generalitzada, és un bon indicador d’un endoteli malalt. Tot i això, amb un únic valor no n’hi ha prou, no és concloent, ja que la febre, l’exercici intens, les infeccions urinàries, la deshidratació o una ingesta elevada de proteïnes poden causar microalbuminúria transitòria, cal disposar de mesures en diferents moments.
Quan coincideixen més d’un d’aquests factors de risc, cal estar alerta i adoptar hàbits de vida saludables.
Quan les LDL s’han acumulat i oxidat, l’organisme intenta defensar-se enviant macròfags, que envolten les LDL atrapades i acaben formant la línia grassa.
En aquest estadi, la progressió encara es pot evitar, perquè no s’ha format una placa estable amb matriu fibrosa, teixit connectiu ni calcificació. Els macròfags (un tipus de glòbuls blancs) poden eliminar aquesta placa tova. Si desapareix la inflamació, el procés ateroescleròtic podria revertir-se. Les HDL tenen la funció de retirar colesterol disponible i transportar-lo al fetge, per això, una concentració elevada d’HDL és bo.
En aquest punt, gairebé sempre hi ha inflamació local i un dany mínim de l’endoteli, que no progressaria si la persona adopta i manté hàbits saludables.
Sense deixar de banda els indicadors de risc esmentats —especialment la microalbuminúria—, el millor marcador indirecte d’una alteració anatòmica inicial és l’ecografia Doppler de troncs supraaòrtics, que detecta plaques incipients o un engruiximent subclínic de les artèries. És la prova no invasiva més sensible disponible per detectar lesions inicials a les caròtides.
Si no es modifiquen els hàbits de vida, la línia grassa progressa cap a l’ateroma. Allà on apareix un ateroma, hi ha inflamació activa, que manté la permeabilitat endotelial i permet que la lesió progressi. Entren més LDL, s’hi acumulen més macròfags, aquests acumulen colesterol, moren i alliberen contingut lipídic. Els residus cel·lulars s’acumulen amb el colesterol i formen un nucli lipídic. Són plaques toves inicials, sense calcificació ni un teixit fibrós consolidat.
En aquesta fase, la proteïna C reactiva pot començar a elevar-se lleugerament (1–3 mg/L). Les concentracions d’LDL i d’ApoB solen estar elevades. Si altres factors ho justifiquen, convé una ecografia Doppler de troncs supraaòrtics, que es pot complementar amb Doppler femoral o aòrtic. Per detectar les primeres microcalcificacions, és útil un TAC coronari no contrastat, el CAC, que pot identificar-les de manera molt precoç.
Si la lesió progressa, es fa més densa i menys reversible. El múscul llis, el col·lagen i el teixit fibrós recobreixen la lesió i formen un ateroma estabilitzat, encara sense calcificació. Una regressió marcada és rara, però no és impossible.
En etapes més avançades, les cèl·lules musculars llises, estimulades per senyals moleculars, es comporten com les cèl·lules òssies, capten calci i mineralitzen la placa. Quan la placa es calcifica, esdevé dura i estable i es pot detectar fàcilment amb un TAC. La calcificació indica ateroesclerosi crònica i establerta. La placa calcificada ja no és reversible, només es pot estabilitzar.
Quan hi ha permeabilitat endotelial —com passa en l’ateroesclerosi—, unes LDL elevades augmenten el risc, perquè més LDL implica més probabilitat d’acumulació. Cal matisar, però, que, com he comentat abans, les partícules petites penetren més fàcilment l’endoteli danyat, mentre que les molt grans ho fan amb dificultat. El risc depèn, doncs, tant de la concentració com de les característiques de les LDL.
Un cop les plaques estan calcificades, són estables i indiquen ateroesclerosi crònica. El TAC coronari no contrastat detecta i quantifica només la part calcificada de la placa i és sensible a les lesions cròniques, no a les inicials. Per distingir parts calcificades i parts toves, cal un angioTAC o una ressonància magnètica vascular.
La fase més greu és la fase estenòtica, en què la placa estreteix de manera significativa el lumen i causa alteracions hemodinàmiques i problemes circulatoris. Algunes proves funcionals, com la prova d’esforç amb electrocardiograma, poden ajudar a avaluar-ne l’impacte.
L’última fase, la més greu, és la fase d’alta inflamació i plaques inestables amb risc de fissura o ruptura, que pot desencadenar trombosi i infarts. Alguns marcadors associats a aquesta inestabilitat són la proteïna C reactiva per sobre de 3 mg/L, la lipoproteïna associada a la fosfolipasa A2 (Lp-PLA2) elevada, la mieloperoxidasa (MPO) elevada i el dímer-D, que és molt poc específic, però pot aparèixer elevat.
Un dels problemes més greus de l’ateroesclerosi és que sovint es descobreix massa tard, quan només es poden adoptar mesures per frenar-ne la progressió, i aquestes mesures sovint poden afectar la qualitat de vida. A més, un seguiment insuficient pot portar a sobremedicació, quan molts problemes es podrien haver evitat amb canvis d’estil de vida senzills i no traumàtics.
És evident que si des de la infància es té una alimentació equilibrada, es fa exercici regular, es prescindeix del tabac i de l’alcohol, i es gestiona bé l’estrès com a part central de la prevenció, s’evitaran molts problemes. Quan ja han aparegut els primers símptomes, les coses són més complicades, però, com diuen, val més tard, que mai.
Una possible aproximació preventiva és la següent. De jove, si no hi ha cap indicació contrària, és convenient fer periòdicament una anàlisi clínica bàsica que inclogui la glucosa en dejú, l’hemoglobina glicada, un perfil lipídic complet, l’ApoB, la creatinina i el filtratge glomerular. També la Lp(a). Teòricament, la Lp(a) només cal determinar-la una vegada a la vida, però hi ha indicis que els seus valors poden variar; no en sabem prou, i és probable que calgui repetir-la periòdicament.
El seguiment de la tensió arterial s’hauria de repetir cada quatre o sis mesos si no hi ha alteracions. Igualment, cal controlar el pes i el perímetre de la cintura per avaluar el risc metabòlic.
A trenta anys, convindria determinar anualment si hi ha microalbuminúria (quocient albúmina/creatinina), que és el millor marcador indirecte de malaltia endotelial generalitzada. També convé mesurar la proteïna C reactiva ultrasensible, especialment en fumadors i persones amb sobrepès. En cas de sospita de placa inestable o inflamació vascular activa, caldria determinar la mieloperoxidasa i la Lp-PLA2. I si hi ha sospita de trombosi, el dímer-D. Evidentment, aquestes determinacions només haurien de fer-se quan les altres proves facin pensar en risc de trombosi.
Als quaranta o quaranta-cinc anys, seria recomanable una ecografia Doppler de troncs supraaòrtics, o abans si les proves prèvies indiquen risc. Caldria repetir-la periòdicament segons els resultats. En cas de sospita de plaques, una ecografia Doppler femoral és molt útil per detectar-les abans que en els troncs supraaòrtics. Si hi ha risc d’aneurisma, convé una ecografia Doppler de l’aorta abdominal. En general, seria convenient fer un electrocardiograma en repòs.
A partir d’aquesta edat, és altament recomanable fer-se un TAC coronari. Les persones de més de seixanta anys, o aquelles que presenten símptomes d’excés de cansament, baix rendiment o amb diagnòstic previ d’ateroesclerosi, haurien de sotmetre’s a una prova d’esforç amb electrocardiograma i a una ecografia Doppler.
En definitiva, cap prova, cap marcador ni cap imatge, aïlladament, permet determinar el risc cardiovascular real d’una persona. L’ateroesclerosi és un procés lent, multifactorial i silenciós, que comença molt abans que sigui detectable i que evoluciona de manera diferent segons el context metabòlic, inflamatori i funcional de cada individu.
Les proves descrites al llarg del text no serveixen tant per “diagnosticar una malaltia” com per situar cada persona dins d’una trajectòria de risc i permetre decisions proporcionades: intensificar canvis d’estil de vida, iniciar o ajornar tractaments farmacològics i evitar tant la infradiagnòstic com la sobremedicació.
Saber en quina fase es troba el sistema cardiovascular de cada persona és clau per actuar a temps.
