L’edat del cor

Les estatines, inhibidores de l’enzim HMG-CoA reductasa, es troben entre els medicaments més venuts del món. A les farmàcies podem trobar diverses estatines, com ara atorvastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lovastatina i rosuvastatina. També en botigues de complements es pot trobar llevat vermell d’arròs, que conté lovastatina, encara que la dosi és molt més baixa i variable que en un medicament prescrit. Algunes persones el prenen pensant que no és una estatina, però sí: és una estatina normal i corrent, produïda per la natura.

Les malalties cardiovasculars són ara la principal causa de mort i es considera que la concentració elevada de lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) és un factor de risc clau. Les estatines tenen la funció de reduir les LDL. Segons múltiples assaigs clínics, a més de reduir-les, també disminueixen la inflamació vascular i estabilitzen les plaques d’ateroma. L’ateroma és l’acumulació de lípids, incloent-hi colesterol, que en part pot cristal·litzar, formant plaques a les parets internes de les artèries.

En els darrers anys s’ha baixat la concentració llindar per la qual es recepten les estatines. A més, s’hi han inclòs els diabètics adults, els pacients amb risc cardiovascular global moderat o alt, encara que el colesterol no sigui gaire elevat, i les persones d’edat avançada amb múltiples factors de risc. La forta promoció farmacèutica i la tendència a tractar fins i tot riscos mínims han fet que sovint es prescriguin de manera preventiva, inclòs en casos amb risc baix o molt baix.

A l’hora de prescriure estatines, la qüestió principal hauria de ser conèixer el risc probable de patir un accident cardiovascular i, alhora, quins efectes secundaris poden tenir aquests fàrmacs. També cal saber com detectar els factors de risc i qui els presenta.

Els principals factors de risc cardiovascular inclouen: hipercolesterolèmia (concentració d’LDL elevada i de colesterol no HDL elevat), concentració baixa d’HDL, triglicèrids elevats, proteïna c reactiva d’alta sensibilitat, hipertensió arterial, diabetis, tabaquisme, edat avançada, sexe masculí i factors genètics com la hipercolesterolèmia familiar. Recentment, s’hi han afegit la concentració de lipoproteïna(a) (Lp(a)), la inflamació crònica subjacent, la concentració elevada d’homocisteïna, la concentració baixa de vitamina D i l’estrès crònic. Un paràmetre pràcticament no determinat, però clau, és el calci coronari.

Alguns factors són evidents sense necessitat d’analítiques: el tabaquisme, l’edat i el sexe. La diabetis normalment ja és coneguda i els factors genètics es poden determinar amb la història familiar o, si cal, amb anàlisi genètica. Altres factors es poden determinar amb anàlisis clíniques: perfil lipídic complet (totes les fraccions de colesterol i triglicèrids), lipoproteïnes (Lp(a), ApoA1 i ApoB), tensió arterial (sistòlica i diastòlica), glucosa, hemoglobina glicada, homocisteïna plasmàtica, proteïna c reactiva d’alta sensibilitat, vitamina D i, si escau, cortisol de 24 hores, tot i que aquest paràmetre no s’utilitza de manera rutinària.

El problema és que rarament els metges prescriuen analítiques completes, i la informació disponible és parcial. Normalment, es fan servir pocs paràmetres per avaluar el risc i se sobrevaloren, cosa que pot portar a sobremedicació. L’estalvi en anàlisis limitades pot comportar que després el sistema de salut o el pacient gastin molt més en tractaments de per vida, a més dels efectes secundaris inevitables.

Les estatines inhibeixen l’enzim HMG-CoA reductasa de manera reversible. Això redueix la concentració plasmàtica de colesterol total, LDL, ApoB, colesterol menys HDL i triglicèrids, mentre augmenta ApoA1 i HDL. També modifiquen la concentració de receptors LDL al fetge: en reduir la síntesi de colesterol dins l’hepatòcit, el fetge compensa augmentant la producció de receptors, amb la qual cosa capta més LDL de la sang.

Això no obstant, la inhibició de l’HMG-CoA reductasa redueix la síntesi de mevalonat, precursor del colesterol i d’altres substàncies com els isoprenoides. Aquests són necessaris per modificar petites proteïnes que actuen com a interruptors moleculars en moltes vies cel·lulars. L’absència d’aquests “interruptors” pot afectar diverses vies cel·lulars, incloent-hi la senyalització de la insulina. Això provoca menor captació de glucosa pel múscul esquelètic, amb elevació de la glucosa sanguínia i, a la llarga, pot augmentar el risc de resistència a la insulina i, en pacients predisposats, la diabetis tipus 2.

També es redueix la síntesi de coenzim Q₁₀ (ubiquinona), essencial en la cadena respiratòria per formar ATP i com a antioxidant. La manca d’ATP afecta especialment el múscul esquelètic, i potencialment altres teixits d’alta demanda energètica, i augmenta l’estrès oxidatiu. Això pot provocar miàlgies i, en casos menys freqüents, miopatia del múscul esquelètic. La suplementació amb ubiquinona pot alleujar parcialment aquests efectes, tot i que les evidències sobre la seva efectivitat són limitades i no estan universalment acceptades. Algunes guies no la recomanen rutinàriament.

L’absència d’aquests “interruptors” també pot afectar la plasticitat neuronal i el desenvolupament de les neurones. Algunes dades preliminars suggereixen eventuals efectes sobre la funció cognitiva, però l’evidència és limitada i inconsistent.

En canvi, tenen efectes antiinflamatoris i vasoprotectors en el sistema cardiovascular. La disminució d’aquests enzims millora la funció endotelial i redueixen l’estrès oxidatiu i la formació de noves plaques.

En conclusió, les estatines redueixen LDL i milloren diversos paràmetres cardiovasculars, especialment en persones amb ateroesclerosi establerta, però provoquen efectes secundaris en aproximadament un 10–15% dels pacients, segons estudis observacionals, encara que en percentatges inferiors en assaigs clínics, i poden augmentar lleugerament el risc de diabetis tipus 2, sobretot en persones predisposades.

L’evidència indica que en pacients de risc alt (diabètics, hipertensos, fumadors) hi ha un benefici moderat i clínicament rellevant. En pacients de risc baix o moderat, el benefici és molt petit o gairebé nul, i es tractaria molta gent per evitar pocs accidents cardiovasculars, amb possibles efectes adversos.

Les guies recomanen basar la decisió en el risc cardiovascular global, no només en el colesterol. Això no sempre es fa, ja que les anàlisis habituals no permeten una avaluació completa del risc.

L’avaluació del risc es fa amb barems com l’SCORE2 (2021, European Society of Cardiology) i el QRISK3 (2017, University of Nottingham i NHS). L’SCORE2 calcula risc de mortalitat i morbiditat cardiovascular a deu anys amb edat, sexe, pressió arterial sistòlica, colesterol total, HDL i tabaquisme. El QRISK3 estima el risc d’un primer esdeveniment cardiovascular a deu anys, considerant edat, sexe, ètnia, IMC, tabaquisme, pressió arterial, colesterol total, HDL, diabetis, antecedents familiars, malaltia renal, malaltia inflamatòria, migranya, depressió greu, corticoides, medicació antihipertensiva i disfunció erèctil.

El marcador més precís per estimar l’edat vascular real és el CAC score, que mesura la quantitat de calci (unitats Agatston) a les artèries coronàries. Reflecteix la malaltia real, no el risc teòric, i indica l’edat que tindria una persona mitjana amb la mateixa càrrega d’ateroesclerosi. Només cal un TC cardíac no contrastat sincronitzat amb un electrocardiograma. El CAC és especialment útil en pacients de risc intermedi, perquè ajuda a decidir si cal intensificar o evitar la medicació, evitant sobretractaments en persones amb risc teòric elevat, però malaltia real mínima. Malgrat tot, el CAC no substitueix completament la valoració de risc; és una eina addicional que el metge sempre hauria de tenir.

És un procediment relativament assequible i amb una dosi de radiació baixa, que proporciona una predicció de risc molt més precisa que qualsevol perfil lipídic.

Segurament, estalviar en diagnòstics és car.