La vitamina B12, indicadora d’una malaltia greu

Fa quatre anys i mig vaig escriure Misteris de la vitamina B₁₂. Aleshores intentava fer una descripció, relativament exhaustiva d’aquest micronutrient. Malgrat que moltes coses estaven escrites sobre aquesta vitamina, hi havia un aspecte que jo no tenia gens clar. Se’m va fer evident fa un temps per unes reflexions que vam fer amb una amiga metge holística. Com s’han d’interpretar valors anormalment alts de la vitamina B₁₂ o cobalamina, que de vegades surten a una anàlisi clínica rutinària?

Potser és un text una mica dens, però m’ha semblat que podria ser útil, entre altres coses perquè moltes de les proves que convindria fer, no són habituals en els laboratoris d’anàlisis clíniques.

No fa gaire vaig trobar un article (1) que resumia aquests resultats que, segons el cas, podien considerar-se estranys. En realitat el que em va cridar l’atenció va ser una carta a l’editor de la revista Annals of Clínica Biochemistry (2) que deia que un resultat d’una analítica en què surt la vitamina B₁₂ elevada al sèrum pot emmascarar una deficiència de la vitamina B₁₂ biològicament activa.

Primer recordaré que la vitamina B₁₂ no viatja sola per l’organisme, quan s’ingereix, ja a la boca, s’uneix a una proteïna que es denomina haptocorrina o transcobalamina I (TC-I), present a la saliva. Després mitjançant un complex mecanisme d’absorció intestinal, la vitamina B₁₂ passa a la sang i circula pel torrent sanguini. Tanmateix, la vitamina B₁₂ no pot viatjar sola, ho ha de fer unit a una proteïna de transport. Les proteïnes de transport de la vitamina B₁₂ són les transcobalamines (TC). A més, de l’esmentada TC-I, trobem la TC-II i la TC-III.

Per efectuar la seva funció, la vitamina B₁₂ ha de penetrar a les cèl·lules diana, però dels complexos que forma la vitamina B₁₂ amb les transcobalamines, només el complex format amb la TC-II, [vitamina B₁₂ – TC-II], pot unir-se al receptor de la membrana cel·lular i penetrar a la cèl·lula. A més, la vitamina B₁₂, per entrar als hepatòcits que l’emmagatzemen, també requereix formar l’esmentat complex.

Quan circula per la sang, la vitamina B₁₂ es reparteix entre les tres proteïnes transportadores, les TC. Com que el complex que forma amb la TC-II és ràpidament absorbit i emmagatzemat, la major part de la vitamina B₁₂ circulant estarà unida a TC-I i TC-III, inactives. Pràcticament, entre el 80% i el 96% de la vitamina B₁₂, en condicions fisiològiques, està unida a les proteïnes TC-I i TC-II i només entre el 4% i el 20% de la vitamina B₁₂ circulant estarà unida a TC-II.

Les funcions de la vitamina B₁₂ són només dues, vitals, però només dues. Una és la metilació de diferents substàncies i això la fa imprescindible per a la formació de l’ADN. Per tant, clau per a la formació dels eritròcits i el desenvolupament neuronal. Quan manca vitamina B₁₂ i aquesta reacció no es dona, s’acumula homocisteïna. També s’observarà, com a primera manifestació, anèmia megaloblàstica. L’altra funció està relacionada amb el metabolisme dels aminoàcids i d’alguns àcids grassos. Si aquesta reacció no té lloc per manca de vitamina B₁₂, s’acumula a la sang l’àcid metilmalònic. L’acumulació d’àcid metilmalònic pot comportar desordres neurològics i pèrdua de mielina.

Què es detecta a les anàlisis clíniques habituals? Es detecta el total de vitamina B₁₂, la unida a les diferents proteïnes transportadores (TC-I, TC-II i TC-III). Es coneix com a vitamina B₁₂ total. Per saber quina és la quantitat de vitamina B₁₂ activa cal determinar només el complex [vitamina B₁₂ – TC-II]. Per tant, les anàlisis clíniques poden detectar una quantitat de vitamina B₁₂ total dins de la normalitat o, fins i tot, elevada i resultar que hi ha dèficit de vitamina B₁₂, perquè hi hauria poca vitamina B₁₂ unida a TC-II.

Normalment, l’excés de vitamina B₁₂ observat produït per ingesta o injectada s’elimina per l’orina. Les condicions patològiques que poden fer que augmenti la concentració de vitamina B₁₂ total observada a la sang (la que determinen les anàlisis clíniques habituals) inclouen: malaltia hepàtica (com ara cirrosi o hepatitis), trastorns mieloproliferatius (per exemple, policitèmia vera, leucèmia mieloide crònica o altres leucèmies), mieloesclerosi, gammapatia monoclonal de significat incert, malalties hematològiques agudes o cròniques, neoplàsies sòlides (primàries o metastàtiques), insuficiència renal i, amb menys freqüència, malalties inflamatòries o autoimmunes i trastorns hematològics transitoris (com ara neutrofília i eosinofília secundària). En general, aquesta hipervitaminèmia pot servir com a marcador de malalties subjacents greus i convé determinar aviat la causa. Els nivells elevats de B₁₂ s’associen amb un augment del risc de mortalitat en pacients crítics i hospitalitzats.

Es poden donar diferents situacions.

1. Que augmenti només TC-I per alguna raó patològica. La conseqüència serà que la vitamina B₁₂ unida a TC-I, l’activa, disminuirà. La vitamina B₁₂ total, la que ens mostra l’anàlisi clínica estarà dins de la normalitat, però efectivament, hi haurà un dèficit de vitamina B₁₂ activa, la unida a TC-II. Això es pot comprovar amb la determinació d’homocisteïna i àcid metilmalònic. Si hi ha dèficit, apareixeran elevats l’homocisteïna i l’àcid metilmalònic elevat. Pot determinar-se només l’àcid metilmalònic, perquè l’homocisteïna pot estar elevada per manca de folats.
2. Que augmenti només TC-II per alguna raó patològica. La conseqüència serà que la vitamina B₁₂ unida a TC-II, l’activa, augmentarà. La vitamina B₁₂ total, la que ens mostra l’anàlisi clínica estarà dins de la normalitat, però efectivament, hi haurà un augment de vitamina B₁₂ activa, la unida a TC-II. Amb la prova de l’àcid metilmalònic es pot veure si està a concentracions fisiològiques, és a dir, si no està elevat. Això demostraria que no hi ha dèficit de vitamina B₁₂ activa.
3. Que hi hagi una ingesta massa elevada de vitamina B₁₂. En principi, l’excés s’eliminaria per l’orina i la femta. No hauria de passar res anormal, tret que el ronyó funcionés malament, aleshores tindríem un valor alt en l’analítica de vitamina B₁₂ total. Hi hauria hipervitaminèmia.

La conclusió, si no està tot ja clar amb les proves citades, seria analitzar directament la concentració de les proteïnes transportadores (TC), proves que em sembla que són cares.

En general, aquests augments de proteïnes transportadores (TC) es produeixen, bé pel trencament de les cèl·lules hepàtiques que emmagatzemen la vitamina B₁₂ o bé per una producció elevada pels leucòcits. Un cas típic, que no seria habitualment greu és alguna al·lèrgia que produeixi un augment gran d’eosinòfils.

1) Guillerme J, Feugray G, Girot H, Brunel V, Muraine MQ. Preliminary evaluation of the diagnostic performance of Roche Elecsys® active vitamin B12 versus total vitamin B12 for vitamin B12 deficiency screening. Ann Clin Biochem. 2024 Jan;61(1):55-62. doi: 10.1177/00045632231194157. Epub 2023 Aug 31. PMID: 37503639. 2) Lorde N, Parkes J, Sensi H, Valentine R, Baker M, Ford C, Kalaria T, Gama R. High serum total vitamin B12 may mask biologically active B12 deficiency. Ann Clin Biochem. 2024 May;61(3):233-234. doi: 10.1177/00045632241236091. Epub 2024 Feb 26. PMID: 38407076.