El dia 17 d’agost, a la sala El Salí de l’Hotel Hostalillo, a Tamariu, convidat per l’Associació d’Amics i Veïns de Tamariu (AVAT) vaig fer una breu conferència. La lògica m’aconsellava fer-la breu, àgil i amb pocs tecnicismes.
Com és natural, el detall complet de tot el que vaig exposar és molt més dens i complex, més difícil de digerir, però he cregut que la base del que vaig explicar podria ser d’interès per a algunes persones que hi van assistir, però també d’altres que no eren aquest dia a Tamariu o que per qualsevol raó no van assistir-hi.
Per això, he decidit incloure-la en el blog i fer el contingut assequible a tothom que hi estigui interessat. És un text francament llarg i no faria un únic article si no fos perquè és la base completa de la conferència i està principalment adreçada als assistents. Recomano no llegir tot l’article d’una vegada.
Text base de la conferència
Els fàrmacs són substàncies o combinacions de substàncies utilitzades per prevenir, alleujar, tractar o curar malalties o afeccions de salut en les persones o els animals. Quan aquests fàrmacs es comercialitzen en dosis variables, sols, amb altres substàncies o amb excipients, en diem medicaments.
Els medicaments poden modificar funcions fisiològiques de l’organisme, com per exemple reduir la febre, controlar la pressió arterial o equilibrar la concentració de sucre en sang. Hem de recordar, que cada persona és única i que els efectes no tenen per què ser idèntics en totes les persones.
Com sabem, els medicaments a més de tenir com a funció conservar o recuperar la salut de les persones també permeten guanyar diners a les companyies farmacèutiques. Les empreses farmacèutiques són empreses, tenen propietaris i els propietaris hi inverteixen per guanyar diners. Per això, les empreses tenen interès a vendre. Com qualsevol empresa, fan màrqueting i incentiven la compra. El màrqueting farmacèutic és enorme i està dedicat, principalment, als prescriptors de medicaments, que són els metges. Això ha comportat casos de molt mala praxi. No sempre s’han fet servir les millors pràctiques. Correspon a l’administració vetllar per evitar desviacions, però tradicionalment s’ha desentès.
Un exemple paradigmàtic de mala praxi és el cas de l’oxicodona. És un opioide 1,5 vegades més potent que la morfina. Es prescriu per alleujar dolors intensos i crea molta addicció. A finals dels anys vuitanta i principis dels noranta, als EUA es va promoure aquest fàrmac com a segur i amb poc risc d’addicció, la qual cosa era completament falsa. S’havien falsejat resultats i els metges havien estat incentivats per prescriure’l. Això va generar una epidèmia d’addicció i morts per sobredosi. Purdue Pharma i els propietaris, la família Sackler, van ser demandats per múltiples estats i milers de víctimes. El 2023, van pactar pagar 6.500 milions de dòlars i la família 900 milions la companyia com a part d’un acord per resoldre les demandes. Altres farmacèutiques, distribuïdores i cadenes de farmàcies també van estar implicades i van ser multades.
Encara que no ho fem, tots sabem i estem informats que els medicaments han de ser utilitzats de forma controlada i responsable, sempre sota la supervisió d’un professional de la salut, per evitar riscos com els efectes adversos, interaccions o resistències (com en el cas dels antibiòtics). Molts medicaments només es poden subministrar amb recepta mèdica. En aquests casos, la responsabilitat de l’ús correspon al metge. Alguns van al “llibre receptari”, físic o digital.
No hem d’oblidar les interaccions de molts fàrmacs entre ells i amb l’alcohol. Tant els augments com les disminucions dels efectes del medicament en bevedors crònics.
Els medicaments i l’alcohol s’eliminen per fetge i si coincideixen medicaments i alcohol, l’eliminació és més lenta i la concentració en sang s’eleva.
L’alcohol és una substància natural present en alguns aliments en petites quantitats. Per exemple, les fruites i els productes fermentats en contenen. L’organisme té enzims adequats per eliminar els alcohols, però no per eliminar tanta quantitat com tenen les begudes alcohòliques. Recordem que una llauna d’una cervesa no massa forta té uns 15 g. Un excés per al fetge. Quan aquest enzim no pot amb tant alcohol es fan servir uns altres enzims, que són els encarregats d’eliminar els tòxics, entre ells els medicaments. Si els enzims estan ocupats amb l’alcohol, no poden eliminar el medicament i hi ha sobredosi. Passa igual quan es prenen dos medicaments que s’eliminen per la mateixa via. Per això cal evitar prendre diversos medicaments sense un estricte control.
Malauradament, no sempre els metges estan completament al dia dels efectes secundaris dels medicaments ni té prou temps per informar-se i per informar el pacient. L’administració col·loca al metge en una situació impossible. El metge, sovint, només rep informació i formació de les empreses farmacèutiques, que, “amablement” substitueixen l’obligació de l’administració sanitària. Això és una perversió del sistema.
Tampoc les autoritats sanitàries actuen amb el rigor que caldria. Sovint els responsables són gestors administratius que ignoren la ciència i no s’assessoren correctament. Viuen en el desconeixement, la ciència avança de pressa i la formació és escassa. L’altra raó és la manca de temps d’atenció al pacient. L’educació en salut de la població és escassa o inexistent. Hi ha pacients que sense una recepta marxen insatisfets de la consulta. No són conscients que molts medicaments sovint no curen, augmenten el risc de contreure malalties derivades dels efectes secundaris.
Voldria deixar clar que no soc enemic dels medicaments i tinc molt clar que sense ells es perdrien moltes vides. Amb tot, sí que crec que cal saber una mica més d’ells. Tots nosaltres.
Hauríem de tenir clar que tots els medicaments, sense excepció, tenen una doble cara. Per una banda, són bons i per l’altra dolents. Com el títol d’aquest escrit. Recordeu l’argument del llibre L’estrany cas del Dr. Jekyll i Mr. Hyde de Robert Louis Stevenson. Gira al voltant del doble caràcter de la naturalesa humana, explorant la lluita entre el bé i el mal dins d’una mateixa persona. El científic bo i respectat que és el Dr. Jekyll i l’home cruel i sense escrúpols, Mr. Hyde, en què es converteix Jekyll quan pren el beuratge que ha elaborat. Cap medicament és només bo. Sempre, més o menys, intensos, més o menys aparents, tenen efectes secundaris.
Hi ha medicaments que se’n venen molt. Citaré els fàrmacs més venuts a l’Estat espanyol. Els he agrupat per substàncies i no per marques. El més venut en nombre de caixes és el paracetamol, 42 milions d’envasos. El segon són les benzodiazepines, en conjunt, 32 milions, de les quals el lorazepam 19,5 milions. De metamizol, la marca nolotil, es van vendre 28,8 milions de capses i d’omeprazol 10,3 milions. Altres medicaments molt venuts són adiro, eutirox i les estatines. Voldria recordar que molta gent pren llevat vermell d’arròs per rebaixar el colesterol creient que així no pren estatines, que és més sa. Ignoren que el llevat vermell d’arròs conté monacolina K que no és altra cosa que lovastatina, una estatina comuna. Feliç perquè creu que no pren el medicament i que es cura per via natural. Comento això per mostrar com de venuts estem per la informació insuficient i la pressió del mercat.
En aquesta conferència parlaré de tres tipus de medicaments. L’omeprazol, el paracetamol i les benzodiazepines. Els he triat per dues raons, l’alt consum i la cronicitat. Són medicaments que es prenen de manera continuada per un gran nombre de persones.
Omeprazol
Començaré per l’omeprazol, un medicament que els metges acostumen a receptar quan es prenen analgèsics o altres fàrmacs per evitar el dany a les parets de l’estómac i l’esòfag.
Convé saber que quan es prenen antibiòtics l’omeprazol no fa cap bé, tret que el pacient tingui una úlcera o Helicobacter pylori. Sí que és útil si es prenen antiinflamatoris tipus AINE com ara l’ibuprofè o l’aspirina. També és convenient quan es prenen corticoides durant un període llarg.
Una bona idea és demanar al metge si realment està justificat prendre omeprazol i si hi ha alternatives menys agressives, ja que són substàncies que, si es prenen continuadament per llargs períodes de temps augmenten el risc de patir osteoporosi i en períodes més curts, uns tres mesos, poden provocar dèficit de vitamina B12, de calci, magnesi o de ferro, facilita infeccions intestinals, altera la microbiota i causa problemes de deficiència renal.
Si hi ha malaltia de llarga durada, el metge podria intentar un tractament no farmacològic combinat, si cal, amb dosis mínimes del fàrmac i fer un seguiment continuat dels paràmetres bioquímics (vitamina B12, magnesi, ferro, calci, estudi renal…).
Malauradament, malgrat els riscs ben caracteritzats, aquest medicament i altres similars es continuen receptant per períodes superiors a tres mesos.
L’omeprazol pertany a la família d’inhibidors de la bomba de protons, és a dir, inhibidors del mecanisme generador d’àcid clorhídric a l’estómac. Com tots sabeu, a l’estómac hi ha un àcid, l’àcid clorhídric, que té diverses funcions. Aquestes són l’activació dels enzims digestius, la desnaturalització de les proteïnes per permetre la seva digestió, barrera defensiva que elimina microorganismes i afavorir l’absorció de micronutrients, entre els quals destaquen la vitamina B12 i el ferro. Sense l’àcid clorhídric, l’organisme no funcionaria prou bé.
Els inhibidors de la bomba de protons són fàrmacs d’acció llarga que es prescriuen habitualment per tractar com el reflux àcid, la malaltia de reflux gastroesofàgic i les úlceres d’estómac cròniques. L’omeprazol no fa efecte immediatament, fins a gairebé dues hores no es nota i triga uns tres dies a fer l’efecte. Igual passa quan es deixa de prendre, l’efecte no cessa immediatament.
Per reduir l’acidesa estomacal hi ha dues accions possibles. Una és prendre alguna substància que neutralitzi l’àcid de manera immediata, com el bicarbonat o qualsevol dels antiàcids comercials (almax, gaviscon, etc.) i l’altra és inhibir la producció d’àcid clorhídric. L’acció de l’antiàcid és immediata, l’acció dels inhibidors de la bomba de protons és lenta. L’acció de l’antiàcid és de molt curta durada, mentre que la de l’omeprazol dura dies.
Quan hi ha acidesa esporàdica no té gaire sentit prendre un medicament que actuï a llarg termini, com l’omeprazol. El que convindrà és una substància que neutralitzi l’àcid immediatament.
La primera “fórmula” per evitar l’acidesa és beure aigua. L’aigua dilueix l’àcid i la molèstia es redueix dràsticament. Per petites molèsties, funciona. Quan són més fortes, ajuda. La segona recomanació és prendre, alternant, infusions de te verd i de rizoma de gingebre. El gingebre cal preparar-lo deixant-lo, un cop bull, una hora en aigua calenta.
L’aigua de bicarbonat sòdic funciona força bé entre àpats. No una cullerada de bicarbonat, que fa més mal que bé. S’agafa una mica de bicarbonat, s’afegeix a l’aigua, es mescla bé i es deixa reposar uns minuts. L’aigua haurà dissolt el màxim que pot, quedaran pólvores no dissoltes al fons que no s’han de prendre.
Un bon producte natural per combatre l’acidesa són les llavors de fenigrec o banya de cabra. Millor triturades amb un molinet de cafè. Abans de l’àpat fan de coixí per evitar l’acidesa. Cadascú ha de calcular la dosi més adient. A parer meu, una cullerada de postres cada àpat pot ser suficient.
La saliva en quantitat és un magnífic antiàcid. Es fa amb un xicle sense edulcorants que es puguin absorbir. Mastega que mastega vas produint saliva que guareix l’estómac. Com que cap edulcorant és bo, jo recomano comprar pròpolis sòlid i mastegar bocins. No es desfà. Hi ha gent el troba desagradable. L’avantatge del pròpolis és que, a més de provocar salivació, les substàncies que deixa anar són desinfectants i guaridors del teixit estomacal. Fantàstiques en cas d’ulceracions, no fan miracles, però ajuden a la salut del teixit estomacal.
Dos aliments que són bons per evitar o reduir l’acidesa són l’ou, gràcies a la fosfatidilcolina que hi conté, i el plàtan, de postres.
Finalment, és molt recomanable no anar al llit abans de dues hores i mitja o tres d’haver sopat.
Paracetamol
Parlaré ara l’acetaminofèn, venut aquí com a paracetamol. És un fàrmac d’ús comú. És analgèsic i antipirètic, però no és un antiinflamatori. De vegades he vist que algunes persones el confonen. Si tens una caiguda, el paracetamol pot calmar el dolor, però en cap cas reduirà la inflamació associada. Els metges el recepten per calmar qualsevol classe de dolor lleu o també fort, en aquest cas sovint alternat amb algun altre fàrmac.
En general, s’inclou el paracetamol entre els medicaments AINE (antiinflamatoris no esteroidals), la qual cosa és un error, no és un AINE perquè, com he dit, no és un fàrmac antiinflamatori, no desinflama res. El mecanisme d’acció és diferent. El paracetamol actua a través del sistema nerviós central. Alleuja el dolor i abaixa la febre. Quan estem refredats i ens prenem un analgèsic com el paracetamol, no fem gaire més que treure’ns el dolor i la febre, si en tenim.
El paracetamol és segur si es pren correctament, però pot causar efectes adversos, especialment si se’n fa un ús excessiu.
Com tots els medicaments, té efectes secundaris o, si se n’abusa, toxicitat. La tolerància i els possibles efectes secundaris varien en funció de l’edat i el sexe de les persones. Respecte a l’edat, sempre es té en compte els menors, però també s’ha d’observar què passa amb els més grans, que eliminen els tòxics més lentament.
A banda dels efectes secundaris, que afecten unes poques persones, el paracetamol en té d’específics en cas de prendre’n massa. Destaca el dany hepàtic. El risc és alt si hi ha sobredosi o ús prolongat. També hi ha el risc de dany renal per ús prolongat o quan es pren alhora que altres medicaments. Tampoc s’hauria de tastar l’alcohol mentre es pren. És bo recordar, com he escrit més amunt, que una llauna de cervesa té uns 15 g d’alcohol. Alcohol i paracetamol és un còctel nociu.
Els danys hepàtics, de vegades són tan greus que requereixen un trasplantament de fetge o causar la mort. Curiosament, els gats, que estan mancats d’un enzim que elimina el paracetamol, si en prenen s’intoxiquen i moren de seguida.
Una manera de reduir els efectes secundaris del paracetamol és prendre també N-acetilcisteïna (NAC), precursora del glutatió, que serveix per eliminar els metabòlits del paracetamol de l’organisme.
Recentment, s’ha fet un estudi amb els més grans de seixanta-cinc anys. S’ha observat que prendre’n comporta augmentar el risc de sagnat d’úlcera pèptica, hemorràgia gastrointestinal, insuficiència cardíaca, hipertensió o malaltia renal crònica.
Una conclusió, òbvia, és que considerant els riscos significatius identificats, seria bo reconsiderar l’ús d’acetaminofèn com a analgèsic habitual a llarg termini en adults grans. Sobretot, valorar fins a quin punt és necessari.
Benzodiazepines
Finalment parlaré de les benzodiazepines. Les benzodiazepines són fàrmacs que s’utilitzen principalment com a ansiolítics, sedants, hipnòtics, anticonvulsivants i relaxants musculars. Segurament alguns de nosaltres hem pres algun cop alguna de les següents: Lorazepam (Orfidal), Alprazolam (Trankimazin i Xanax), Diazepam (Valium), Clonazepam (Rivotril), Bromazepam (Lexatin), Lormetazepam (Noctamid), Clorazepat dipotàssic (Tranxilium), Temazepam (Normison) o Flurazepam (Dormodor). Tenen diferències, però en el que és substancial, són el mateix.
Al cervell tenim molts neurotransmissors, però n’hi ha dos que juguen un paper central. Un activa poblacions de neurones i l’altre les inhibeix. El glutamat és un activador i l’àcid gammaaminobutíric (GABA) és un inhibidor. Quan hem d’activar-nos, el glutamat s’allibera i actua i es frena la secreció de GABA, quan hem d’aturar-nos a descansar s’atura l’alliberament de glutamat i s’activa l’alliberament de GABA. Hi ha un equilibri entre activador i inhibidor que es desplaça cap a una banda o l’altra segons la situació. L’efecte el fan unint-se a uns receptors específics d’aquestes substàncies, els receptors de glutamat i els receptors de GABA, respectivament.
Les benzodiazepines són fàrmacs que actuen sobre el sistema nerviós central potenciant l’efecte del neurotransmissor GABA amb l’objectiu d’afavorir la relaxació i la calma. No substitueixen el GABA, fan que l’acció de GABA sigui més potent.
L’acció del GABA és depressora del sistema nerviós central. Així, es fan servir per tractar a curt termini l’ansietat o l’angoixa, els problemes del son, com la dificultat per agafar el son o mantenir-lo. També per a l’alleujament de contractures musculars o espasticitat, les convulsions en casos d’epilèpsia o estatus epilèptic. És comú l’ús per sedar abans d’intervencions mèdiques o quirúrgiques, per reduir l’ansietat i induir la relaxació i també per tractar la síndrome d’abstinència durant la desintoxicació alcohòlica.
Els problemes no venen d’un ús esporàdic de les benzodiazepines, és l’ús prolongat perquè causen dependència física i psíquica. Són fàrmacs útils, però molt perillosos. És interessant notar que al Regne Unit la prescripció d’aquestes substàncies no pot excedir de 28 a 30 dies sense una estricta justificació. Les coses no funcionen igual. L’Estat espanyol és l’estat on més es prescriuen, amb molta diferència. És el lloc amb el consum més gran de benzodiazepines al món, amb 91 dosis diàries per cada 1.000 habitants el 2024, segons la Junta Internacional de Fiscalització d’Estupefaents. Això equival a un 5,5% de la població consumint aquests fàrmacs diàriament (uns 2,6 milions de persones). Això és una mitjana. Una barbaritat.
Aquí es fan servir de manera excessiva per tractar problemes d’ansietat i insomni. No fa molt vam participar en un acte sobre el son, un metge especialista i jo. Ell coincidia amb dir que s’està cometent un gran abús d’aquests medicaments. Una excessiva prescripció. Deia ell que els metges estan sotmesos a pressions excessives i poc temps per fer tractaments conductuals. Els pacients gairebé exigeixen la pastilla.
El dia 5 d’aquest mes llegia sobre un cas extrem. Una notícia a Diario médico que deia: Tres años de prisión por amenazar a su médica con matarla si no le recetaba lorazepam.
En el meu entorn de persones conegudes, he trobat unes quantes que en prenen. Alguna, després d’escoltar-me o llegir-me les està deixant i canviant d’hàbits. Per a mi és una satisfacció.
Un ús criminal de les benzodiazepines està ben descrit. La barreja d’alcohol i benzodiazepines es fa servir com a submissió química per a l’abús sexual. Un problema afegit és que si la dosi és alta, la depressió pot generar una aturada cardiorespiratòria.
Per explicar una mica els problemes que generen aquests medicaments en les persones que els prenen per dormir, comentaré breument com funciona el son.
L’organisme té uns ritmes, els ritmes circadiaris, associats al dia i la nit, que varien segons la latitud. Nosaltres estem adaptats al dia i la nit d’aquí. Dormim més a l’hivern. Aquests ritmes depenen d’una zona del cervell que es diu nucli supraquiasmàtic (NSQ), que dona instruccions a la glàndula pineal per produir melatonina. Quan manca llum blava, el NSQ indica a la glàndula pineal que produeixi la melatonina. La melatonina coordina altres parts de l’organisme i prepara el cos per dormir. La melatonina no ens fa dormir, els diu a altres parts del cos que és hora de dormir.
Adormir-se és un procés complex, però que bàsicament depèn de l’acumulació al cervell d’una substància que es diu adenosina. L’adenosina es produeix per l’activitat de les cèl·lules. Se’n produeix menys quan el cervell treballa poc, s’adorm massa, es prenen estimulants, o hi ha alteracions mèdiques. Qualsevol cosa que redueixi l’activitat cerebral o el consum d’energia pot reduir la pressió homeostàtica de son basada en adenosina.
L’adenosina acumulada s’uneix a uns receptors. Són els receptors que he citat abans, els de glutamat i els de GABA. Té un doble paper, inhibeix les neurones que activen el cervell (les que alliberen glutamat) i activa les que l’inhibeixen (les que alliberen GABA). Així frena l’activació i activa la inhibició del cervell. La manca de l’estímul del glutamat i la unió de GABA als receptors de diferents zones del cervell provoca la desconnexió d’aquestes àrees. Aquesta desconnexió moderada és reversible i respon a estímuls externs. La memòria i la plasticitat cerebral continuen actives encara que diferents. El sistema glinfàtic s’activa i fa la funció de neteja, eliminant les substàncies tòxiques que s’han produït durant el dia. Algunes són la proteïna tau i la beta-amiloide, que ocasionen la malaltia d’Alzheimer. La neteja cerebral ens ajuda a mantenir el cervell, i altres parts de l’organisme, sa.
Les benzodiazepines no provoquen l’alliberament de GABA, però estimulen de manera indiscriminada els receptors que ja tenen GABA. Una depressió profunda redueix l’acció del sistema glinfàtic. Redueixen el son profund que activa el sistema glinfàtic. No hi ha bona neteja. El cervell entra en un estat de suspensió funcional, sense activar els mecanismes regeneratius reals del son natural. Queda parcialment anestesiat. El risc de les malalties neurodegeneratives és més gran.
Les benzodiazepines no ens fan dormir de manera natural, apaguen circuits que no són els del son, ens anestesien ja que potencien l’acció a totes les parts del cervell i no només a les implicades en dormir. A banda del que he comentat, hi ha altres riscs. La gent que les pren pot patir problemes d’equilibri. Hi ha moments en què perden reflexos i entren en estat de somnolència fora de les hores de son, la qual cosa, si condueixen, els pot provocar accidents de trànsit.
Cap persona que prengui benzodiazepines hauria d’acostar-se a l’alcohol, ni una gota. Sumar dos depressors és molt perillós.
El millor consell és que demanin al metge com deixar-les, l’addició ho fa difícil i, si és imprescindible, que prenguin un altre fàrmac de característiques diferents.
Com a conclusió general
És mala idea prendre molts medicaments, pitjor és prendre’ls de cop. Un consell: demanar al metge una revisió i avaluació de la situació. Ell reflexionarà i sabrà sobre les possibles interaccions i efectes secundaris. La pregunta sobre un medicament: realment el necessito o és que em sento feliç perquè m’han fet cas i m’han donat una recepta?.
